输尿管镜检查是泌尿科医生最常进行的手术之一。它大多数都用在输尿管或肾盂的泌尿系结石病，但也可用于诊断和治疗各种输尿管和上尿路病变，如输尿管狭窄和尿路上皮癌。
输尿管镜检查是泌尿科医师用于诊断和治疗干预的有力工具。它是上尿路的内窥镜钥匙。与许多伟大的发现一样，它的起源是一次意外：1912 年，在儿童先天性后尿道瓣膜矫正手术中，休·汉普顿·杨无意中将刚性儿童膀胱镜插入了患者扩张的输尿管。 在随后的几十年中，输尿管镜检查的潜力在很大程度上仍未实现。最初，儿科和青少年膀胱镜用于女性远端输尿管镜检查，然后在男性中使用更长时间，更薄的仪器变得可用。随着工作通道的增加，输尿管镜从纯粹的诊断领域超越了治疗领域。 Karl Storz 于 1980 年推出了第一台硬性输尿管镜。它的尺寸为 12 French，带有双工作通道，长 50 厘米，用起来很笨拙，但它确实奏效了。在 1980 年代，Olympus 采用了一种儿科支气管镜，生产出首批可偏转、实用、灵活的输尿管镜，从而更容易进入肾盂和肾盏。 [3] 直到 1989 年才出现半刚性内窥镜，它允许最多 2 英寸的屈曲，而不可能会出现断裂或任何明显的视觉图像失真。
随着输尿管镜和摄像机小型化、改进的光学系统、数字视频功能、激光碎石术、更小的输尿管结石篮和允许连续加压冲洗以增强可视化的双工作通道的进步，输尿管镜检查已经实现了必要的成像能力、多功能性、精确性、可靠性，和安全成为现代泌尿外科实践的标准组成部分。
输尿管镜检查通常用于诊断和治疗肾脏和输尿管结石、输尿管狭窄和尿路上皮癌。重要的是，它的发展与钬激光技术的并行发展有关，钬激光技术可用于刚性、半刚性和柔性输尿管镜。泌尿外科激光实现了所有结石类型的有效碎裂，并能通过汽化或消融治疗尿路上皮肿瘤。 [5] 以下将概述输尿管解剖学和输尿管镜应用的实际考虑因素，包括适应症、禁忌症、设备、手术技术、实际使用技巧和并发症。
输尿管向下和向内走行，将同侧肾脏集合系统连接到膀胱，并通过蠕动收缩将尿液推向膀胱。成人的输尿管长度通常为 22 至 30 厘米，通常但不总是与身高相对应，具有可变性。 [6] 出于描述目的，输尿管可分为：
输尿管走行的三个解剖狭窄部位具有临床意义，因为这些部位是结石最常阻塞输尿管的地方。从近端到远端，这些部位是：
输尿管膀胱交界处 (UVJ) 的壁内输尿管，其中输尿管最窄，在引入大口径器械之前可能需要扩张
输尿管的血液供应来自多个血管。通常，上输尿管从内侧接受血液供应，而盆腔输尿管从外侧接受血液供应。上输尿管由肾动脉、性腺动脉、肾极动脉、包膜动脉和肾上腺动脉的分支供应。盆腔输尿管由髂总动脉、髂外动脉、臀动脉、膀胱上动脉、顺从动脉、动脉和直肠中动脉的分支供血。一般来说，动脉供应的最重要部分来自输尿管上部或近端的肾盂和盆腔或远端输尿管的膀胱。静脉引流系统反映了动脉分布。具有临床意义的是，输尿管的髂区血管化不良。因此，该区域的切口或输尿管损伤可能导致愈合不良。供应输尿管的所有血管吻合形成在输尿管外膜内运行的神经丛。因此，只要外膜保持完整，输尿管通常可以从周围组织中活动而不会影响其血液供应。 [8]
传统上认为输尿管的肌层由三层组成：两个纵向层被一个圆形层隔开。然而，最近的研究表明产生蠕动的肌肉纤维呈螺旋状排列。沿着输尿管的肌纤维终止于膀胱的逼尿肌以形成三角区。 [9] 肌层从肾脏到膀胱的厚度逐渐增加。因此，与远端输尿管相比，近端输尿管发生完全穿孔的频率更高。 [9] [10]
输尿管蠕动似乎不需要自主输入。相反，它可能是由肾集合系统肾盏中的内在平滑肌起搏器部位产生的，并以顺行方式传播。交感神经传递由粘膜刺激、紧张或膨胀产生的伤害性信号，导致内脏型疼痛，可涉及侧腹、腹股沟或阴囊/区域。 最后，重复的泌尿收集系统是最常见的泌尿系统先天性异常，大约每 125 个活产婴儿中就有 1 个发生。20% 的病例重复输尿管是双侧的，通常无症状，可能是完整的或不完整的。重复的输尿管起源于肾极。不完整的重复将终止于相邻的同侧输尿管，在某个点形成“Y”形连接。在输尿管镜只进入选定的肾脏单元的情况下，在输尿管中协商这样的分叉有时可能具有挑战性。这能够最终靠使用角度尖端导丝引导进入选定的近端输尿管段来实现。 完全重复通常会终止于膀胱，但可以插入男孩的三角区和管之间的不同位置，甚至可以插入女孩的（可能导致持续的、无法控制的尿失禁）。 [11] 只有女性会因重复输尿管的异位插入而发生失禁。重复输尿管的远端插入点是结石阻塞的潜在部位。可以使用各种导丝和/或改变排出尿液颜色的静脉注射剂来克服对双输尿管膀胱中孔口进行可视化的挑战。完全复制系统的近端输尿管口（更外侧和头侧）通常会引流下肾极部分并趋于反流。远端输尿管口（更内侧和尾部）往往会阻塞并通常排出上极肾部分。这被称为 Weigert-Meyer 定律。
输尿管镜检查在诊断和治疗干预中有应用。一般来说，硬性或半硬性输尿管镜检查或介入输尿管远端是首选，而柔性输尿管镜可以更好地操纵输尿管上段、肾盂和肾盏的曲折。输尿管镜检查方法可以通过尿道进入逆行或通过经皮肾造口术进入顺行。 [12] 顺行通路对于输尿管再植入、肾移植、回肠导管或新膀胱术后异位输尿管开口的患者特别有价值。有强有力的证据表明输尿管镜检查对肾脏或肾功能没有明显的永久性伤害。例如，输尿管狭窄的总体风险仅为 1% 左右。输尿管镜检查的适应症包括以下诊断和治疗：
排泄 CT 尿路造影中观察到的填充缺陷（结石、狭窄、炎症后变化、脱落、血栓、真菌球、输尿管和肾盂肿瘤）
输尿管镜检查与腔内超声检查相结合，可以帮助确定填充缺陷的腔外原因，并进一步评估恶性病变的壁内扩展。 输尿管镜检查最常见的适应症是治疗肾结石和输尿管结石。对于有临床意义结石的肾结石患者，保守治疗或药物排除治疗失败，需要手术干预。美国泌尿外科协会指南倾向于输尿管镜检查，而不是替代方法，例如冲击波碎石术 (SWL) 和经皮肾镜取石术 (PCNL)，用于在以下情况下治疗结石：
中段或远端输尿管结石，无论大小（也可用于近端输尿管结石，尽管 SWL 具有相似的疗效并被认为是一线治疗）
疑似胱氨酸或尿酸输尿管结石，因为它们的射线可透性（尿酸）或对 SWL（胱氨酸）的抵抗力
肾结石 20 毫米大小（20 毫米，PCNL 通常是首选，但激光碎石术的柔性输尿管镜检查现在是一种合理的选择，除了下极的结石。 [18]
SWL 失败或预期失败，更可能发生在体型较大且皮肤与结石距离 10 cm 的患者中
不适合 PCNL 的患者可能会接受分期输尿管镜检查，有或没有 SWL（有时称为“三明治疗法”）
虽然输尿管镜检查比 SWL 更具侵入性并且发病率略高，但它的无结石率更高。 [17] 它也似乎对肾脏无害，对肾功能的持久影响最小。最近一项对 3,000 多名结石患者的研究表明，对于所有大小 7 毫米的结石和输尿管中段或近端 5-7 毫米的结石，应考虑早期干预（输尿管镜检查或 SWL）。 随着输尿管镜检查设备的技术和设计不断发展和改进，我们可以预期它的适应症在未来会增加。
输尿管镜检查的禁忌症很少。活动性尿路感染需要治疗并在输尿管镜检查前确认消退。这通常涉及放置经皮肾造口术或双猪尾输尿管支架以在患侧建立尿路引流以及使用适当的抗生素。全身麻醉或脊髓麻醉的禁忌症通常会禁止输尿管镜检查。出血素质或正在进行的抗凝剂或抗血小板治疗是相对禁忌症，应根据具体情况进行评估。 [20] 一般来说，输尿管镜检查通常可以安全地在接受抗凝治疗的患者中进行。其他禁忌症包括输尿管扭结或狭窄（通常可通过双猪尾支架治疗）和由于癌症或其他疾病导致输尿管口、前列腺、三角区或输尿管远端无法通过的解剖结构。与禁忌的 SWL 不同，柔性输尿管镜检查在怀孕期间被认为是安全的，但应考虑麻醉考虑和早期引产的可能性。 [21] 另一种方法是使用双 J 支架和经皮肾造口管，但这些需要在怀孕期间非常频繁地变化，通常每 3-6 周一次，这需要额外的手术室程序和更多的麻醉。
术后尿路感染并发症的最重要预测因素是术前尿路感染的存在。其他风险因素包括女性、术前或术后支架置入术、糖尿病、术前尿液分析亚硝酸盐阳性和较长的手术时间。 [22] [23] 具有较大结石（13 毫米）和中段输尿管结石位置的输尿管镜检查患者往往有更多的术后急诊室就诊。
现代输尿管镜可以是半刚性的或软性的。半刚性输尿管镜对远端输尿管介入最有用。它们有 7 到 12 Fr 的尺寸可供选择，并具有大的（通常是双的）3 到 6 Fr 的工作通道，用于更好的灌溉和更大的附件仪器，如篮子和激光器。与软性仪器相比，半刚性输尿管镜具有成本更低、耐用性更高、更大和/或双工作通道以及更容易操作从而缩短操作时间的额外优势——这是降低成本的额外驱动因素。 [25] 半刚性和柔性输尿管镜通常从 6 到 9 Fr 可用，最小的仅用于诊断目的。柔性输尿管镜现在具有数字视频成像功能，顶端角度范围高达 275 度，而半刚性镜的角度范围不到 10 度。这允许柔性输尿管镜通过肾脏进入肾盂和肾盏，包括呈现最大曲折的下极。
输尿管软镜检查的一个重要附件是输尿管通路鞘。这些有 9 到 16 Fr 的尺寸可供选择，便于输尿管镜多次进入输尿管和肾脏，无需导丝或重复插入造成远端输尿管损伤的风险。鞘管的好处有两个：避免了对远端输尿管和输尿管口的重复性损伤，并且可以更好地排出冲洗液，从而提高可视化效果并降低管腔内压力。鞘管可能引起输尿管壁缺血、尿路上皮黏膜撕裂和随后的狭窄以及输尿管和肾盂穿孔的风险很小；然而，可通过输尿管镜工作通道插入的器械包括线篮、活检钳、球囊导管、冷刀和电烙器。专为输尿管镜碎石术设计的仪器包括超声波、电动液压和气动探头以及激光纤维。超声探头允许在消融结石的同时进行连续、同时的抽吸，以减少结石的反冲，但总体上被认为是最不有效的选择。气动探头只能通过刚性和半刚性输尿管镜使用，虽然有效，但它们必须与结石直接接触才能工作。激光光纤用途最广泛，直径最小（小于 1 Fr）。它们有多种尺寸，但通常为 200 至 360 微米（更大尺寸可用于膀胱）。较小的激光纤维更灵活，通常更适合用于肾盂。激光，尤其是钬：YAG 激光，对于所有结石类型的碎石术以及组织消融、凝固、切除、切开和汽化都非常有效。
在过去的二十年中，输尿管镜最显着的进步与内窥镜和附件的小型化有关。促进小型化的一个关键发展是从光纤到数字视频光学系统的发展。与带有直视镜头的光纤不同，数字视频光学系统使用电荷耦合器件 (CCD) 摄像头芯片，该芯片安装在输尿管镜的尖端，并通过单根电缆连接到监视器显示器。这实现了更高质量的图像，比光纤电缆更耐用和灵活，并且更薄，允许更大的工作通道。未来的发展可能会增加第二个 CCD 摄像头芯片，以实现三维成像，如机器人手术。 另一个进步是一些制造商在商业上推出了一次性柔性输尿管镜。这些允许改进或至少新的机制，同时避免更有价值的、可重复使用的输尿管镜的磨损。光学器件还不等同于标准的、可重复使用的数字视频输尿管镜。它们非常适合输尿管镜需求超过可用供应的紧急情况。它们甚至也可能具有成本效益。所有这些进步都促进了具有多个工作通道的输尿管镜的发展。双工作通道允许同时可视化、辅助功能和连续灌溉。这些先进功能最初是在刚性和半刚性输尿管镜中开发的，其较大口径的通道允许附加功能。最终，这些功能也被合并到灵活的范围中。光学系统、附件和激光器不断进步并变得更加紧凑；例如，现在市面上有 10 Fr 以下的柔性双通道输尿管镜。
输尿管镜检查所需的人员包括外科医生和助理（住院医师、擦洗技术人员、执业护士或医师助理），以帮助握住电线、传递器械并帮助操作各种篮子。当需要使用放射 C 臂进行透视时，还需要放射技术人员。 [31] （专用膀胱镜检查台可能不需要放射技师在场。）手术室还应配备麻醉人员和一名巡回护士。
规划对于输尿管镜检查至关重要，以避免不必要的并发症并最大限度地减少手术时间。手术前应检查影像学检查（如非增强 CT 和/或腹部 X 线（KUB）检查尿石症）。术前尿液分析和尿液培养至关重要，以确保没有尿路感染 (UTI) 的证据。在获得知情同意后，应对患者进行麻醉，然后进行适当的准备和覆盖，通常使用马镫在背部截石位置，根据 AUA 指南进行准确的侧面标记和预防性抗生素。 [32] [33] [34] 先前的荟萃分析表明，预防性使用抗生素与降低术后发热性尿路感染的风险无关，但确实降低了术后脓尿和菌尿的风险。 术前告知患者，如果遇到输尿管狭窄、出血过多或其他技术问题并且必须放置双 J 支架，则在大多数情况下要进行两阶段手术。这样，他们不会突然在手术后发现需要进行另一次手术而感到惊讶。这样的程序最好安排在大约两周后。
2019 年 AUA 抗生素预防指南建议针对个体患者定制预防性药物（基于之前的尿培养结果、医院的抗菌谱以及患者可能存在的任何其他风险因素）。抗微生物剂的选择最好是单剂量的第一代或第二代头孢菌素或甲氧苄啶-磺胺甲恶唑 (TMP-SMX)。 [34] 或者。可以使用氨苄青霉素和庆大霉素或阿莫西林/克拉维酸的组合。如果选择肠胃外抗生素，则必须在引入膀胱镜前一小时内给药，以便建立适当的围手术期组织浓度。如果选择口服药物（如 TMP-SMX 或阿莫西林/克拉维酸盐），则必须考虑某些因素，例如达到足够组织水平的时间不等，以及患者可能处于“无口服”饮食状态手术前的限制。由于这些原因，静脉注射剂可能是优选的。在对受感染的系统或被认为高度易感染的患者进行手术时，除了标准的预防性抗生素外，术前使用单剂量的庆大霉素可能有助于控制术后感染。 [37] [38] （庆大霉素能很好地被肾组织吸收，即使从术前单次给药也能提供额外的、持久的肾脏抗生素预防。我们通常使用 3 mg/kg 体重的剂量。）
尽管推荐使用全身麻醉，但腰硬联合麻醉已被证明是一种适当的替代方法 [39] 。然而，泌尿科医生可能更喜欢甚至要求患者处于全麻状态，因为患者活动较少，这对于半刚性输尿管镜检查尤为重要 [40] . 还要确保手术台能够承受患者的体重，尤其是当患者被移动到手术台的最末端以进行背侧截石位的膀胱镜检查时。在开始案件之前，所有设备和用品（前面提到的）都应该准备好并随时可用，包括选择的导丝、篮子、激光纤维、连接器、双猪尾支架、双腔导管、高压冲洗系统、逆行导管、稀释对比剂、扭矩虎钳、Albarran 桥、尿道机械和球囊扩张器以及其他适当的用品，具体取决于具体情况，因为这最终是外科医生的责任。 如果没有专用的膀胱镜透视台和套件，请尝试将输尿管镜视频塔放置在患者结石的一侧，将 C 形臂（X 射线）放置在对侧（对侧）。我们发现，通常最佳布置是让 C 型臂监测器更靠头（更靠近患者头部），但与 C 型臂位于同一侧。然后通过 C 形臂的空置开放中心弧查看 C 形臂监视器。
在进行任何输尿管镜检查之前都需要进行膀胱镜检查，以更好地了解患者的个体解剖结构、观察膀胱和输尿管口、进行逆行肾盂造影并放置初始导丝。对于男性患者，最初应保持垂直，以保持下垂尿道笔直，以便于插入膀胱镜。然后膀胱镜尖端向上（向前）倾斜在深部球状尿道中，在视觉下，进入并穿过外括约肌、前列腺尿道和膀胱颈进入膀胱。使用膀胱内的膀胱镜，应该对膀胱进行全面的目视检查。获得侦察 X 射线胶片或非对比图像。接下来，冲洗一个小的输尿管导管，以去除任何气泡，并通过膀胱镜插入输尿管口。 如果在通过输尿管口时遇到困难，请使用倾斜的尖端、坚硬的亲水性导丝穿过末端开口的导管（这有助于稳定导丝）。将膀胱镜尖端尽可能靠近输尿管口放置，以避免导丝弯曲。连接到导丝远端的扭矩虎钳可以帮助控制导丝，同时轻轻扭转和推进。一个 Albarran 桥可以帮助插入一个定向笨拙的输尿管口。有时，将膀胱镜的方向改变 90-180 度将有助于导丝的进入和通过。使用锥形尖端输尿管导管的逆行肾盂造影可以帮助显示难以通过输尿管口进入的远端输尿管。如果以上都失败了，尝试将半刚性输尿管镜直接放置在输尿管口处；然后尝试将导丝穿过示波器。逆行肾盂造影也可以以相同的方式进行。
通过输尿管导管将少量（通常约为 3 cc）稀释的X荧光透视造影剂（通常为 50/50）轻轻注入输尿管远端，进行逆行输尿管肾盂造影，以显示输尿管解剖结构并确定任何输尿管的大小、形状和确切位置石头。接下来，一根安全导丝通过输尿管导管进入肾盂。 [42] 如果在放置输尿管镜之前从输尿管或肾盂排出混浊或脓性尿液，即使术前尿液分析为阴性，这也是感染的推定迹象。应对异常尿液进行尿培养并推迟输尿管镜检查。应立即放置双猪尾支架。在适当的抗生素疗程和随后的尿培养阴性后，应重新安排输尿管镜检查。如果尿液清澈，该过程可能会继续。插入输尿管镜前应排空膀胱。这有助于通过孔口推进范围，而不会过度压迫输尿管壁内。第二“工作”导丝可用于导航和“铁路技术”，输尿管镜通过输尿管。在推进输尿管镜时应小心谨慎，因为有时会剥落导线涂层并导致未来结石发展的病灶。这第二根导线可以通过膀胱镜与前一根导线一起放置，也可以在通过双腔导管移除膀胱镜之后放置。
使用双腔导管有几个优点。可以通过第二个通道进行逆行肾盂造影，以获得更好的可视化效果。只需通过双腔导管即可充当输尿管扩张器。由于它的管腔比较大，所以也可以注射利多卡因果冻来帮助减轻痉挛。如果双腔导管难以进入或推进输尿管，则表明输尿管狭窄。在这种情况下，明智且明智的做法是仅将双 J 支架放置数周以允许被动输尿管扩张，并在数周后返回以完成输尿管镜检查。至少应使用较小口径的输尿管通路鞘，但会增加输尿管内膜损伤和瘢痕形成的可能性。
输尿管镜的手柄应该用惯用手握住，而用非惯用手推进范围。内窥镜可以缓慢而轻松地推进（远端保持笔直）进入肾盂。使用加压冲洗（生理盐水是首选，因为如果液体被吸收或渗出，组织损伤的风险会降低）将有助于扩张更近端的输尿管并填充肾盂，以便更好地观察。
尽管输尿管镜检查有多种诊断和治疗指征（如上所述），但该程序最常用于治疗输尿管或肾结石。此时选择半刚性或柔性输尿管镜检查开始发挥作用，因为必须权衡几个因素：结石位置、大小和形状、成本、设备的可用性以及个体外科医生的偏好和经验。例如，下极结石可能需要输尿管软镜。
可以将输尿管通路鞘插入“工作”导丝上（根据患者的临床表现，插入结石位置或输尿管盆腔交界处），以允许输尿管镜重复通过。输尿管镜护套的扩张器部分可以首先插入导丝上，或者双腔导管可以用作初始输尿管扩张器。如果其中一个或两个遇到显着阻力，则应考虑使用较小的鞘管或立即放置双猪尾支架来推迟输尿管镜手术。这将在接下来的几周内轻轻扩张输尿管，此时输尿管镜检查可以更轻松地进行，并且不会因过度激进或强制扩张而造成严重的输尿管损伤。 [43] 应使用最小直径的护套，该护套可以舒适地适合并足以胜任这项工作。在处理多个和更大的结石时，如果可以安全放置，更大直径的鞘管会很有帮助。重要的是要知道结石的位置，这样输尿管通路鞘就不会超过该点，因为这会将结石推过输尿管壁。
如果存在相当大的输尿管阻力，重要的是不要强行推进输尿管镜鞘、扩张器或双腔导管。扩张器和鞘管应小心推进至预计进行输尿管镜检查的水平。很容易将鞘管或扩张器推进太远，并有粘膜损伤、输尿管破裂或肾盂穿孔的风险，因此我们建议在鞘管或扩张器的尖端接近其预期时，在完整的透视引导下一次推进一英寸最终位置。尽管存在这些风险和注意事项，我们通常建议使用两根导丝（一根“工作”导丝和一根“安全”导丝）以及输尿管镜通路鞘。全面的， [44]
高达 20% 的接受输尿管镜检查的患者输尿管狭窄，需要大量努力才能充分扩张以通过输尿管通路鞘。 [45] 逆行肾盂造影可以显示输尿管的相对直径。双腔导管通常用于逆行肾盂造影和放置第二根导丝。如果双腔导管不容易通过，这几乎肯定意味着输尿管腔对于输尿管通路鞘来说太窄，应考虑留下双 J 支架并重新安排手术时间。选择输尿管通路鞘时，应使用最小的可行直径，以尽量减少输尿管损伤。
使用进入鞘是可选的，因为它有利也有弊。主要好处是便于将输尿管镜反复引入输尿管和肾盂。主要缺点是放置并不容易，容易引起输尿管内膜撕裂、血尿甚至输尿管穿孔。此外，无论何时使用输尿管镜护套，都非常建议使用双 J 支架，除非输尿管先前已支架。
对于所有半刚性输尿管镜检查（男性和女性）和女性患者的柔性输尿管镜检查，使用 35 至 36 厘米长的输尿管通路鞘或更短。
在男性中，使用 45 至 46 厘米长的输尿管进入鞘进行灵活的输尿管镜检查。
半刚性输尿管镜检查通常用于远端输尿管，避免进入中段和上段输尿管所需的角度。虽然半刚性内窥镜可以进一步推进，但作为一般规则，在这些情况下首选输尿管软镜。使用半刚性示波器时，请务必记住，这是一种不灵活、末端锋利的仪器，如果处理不当，很容易造成相当大的损坏。它可以通过导丝，通过短的输尿管进入鞘，甚至通过空的膀胱镜鞘自行推进到膀胱中，但使用鞘会限制范围的近端推进。考虑通过导丝推进输尿管镜，以尽量减少复杂尿道的尿道损伤。仔细调整冲洗液流量有助于扩大范围，但如果不适当减少和调整，也可能会推动石头逆行和遥不可及。我们更喜欢用输尿管通路鞘或双腔导管的扩张器部分至少扩张输尿管的壁内部分，以帮助促进半刚性输尿管镜的初始进入。没有进入鞘管取出的结石可以存放在膀胱中，以方便将输尿管镜重新引入输尿管，而无需每次都将其完全从膀胱中取出。
推进输尿管镜时，输尿管黏膜应出现通过范围。如果阻力很大，黏膜不动，避免用力过猛。相反，轻轻拉回示波器并重试前进。如果有明显的黏膜损伤或损伤，谨慎的做法是取出输尿管镜，留下双猪尾支架。输尿管镜检查可以重新安排在以后的日期（通常大约两周）。请记住，在推进半刚性输尿管镜时，输尿管不是直的。如果输尿管出现痉挛并挤压范围，则在退出时要特别缓慢和谨慎。如果没有安全导丝，谨慎的做法是在镜筒内预装一根导丝，以防结石通过或撤出时检查发现严重的黏膜损伤。
将输尿管镜插入肾盂后，应移除有助于“导航”输尿管的“工作”导丝。这会留下第二条“安全”导丝。“安全”导丝的远端应固定在其支架中或将其夹在窗帘上，以免干扰完成输尿管镜检查。然后可以在输尿管镜的“工作通道”内放置一个小篮子（例如零尖端取石篮）或小激光纤维。生理盐水冲洗，无论是使用 300 磅压力的压力袋还是手动压力注射器，都应连接到输尿管镜。在通常有双通道的硬质输尿管镜检查中，冲洗连接到较小的端口。
如果只有单通道，则应使用双通道适配器，例如 Tuohy-Borst Y 适配器。这允许使用偏移端口将灌溉连接到通道，使可调节隔膜端口可用于篮子、激光纤维或导丝。一般来说，使用连续高压冲洗袋与使用手动压力注射器的并发症发生率没有显着差异，尽管压力袋的并发症略少，很可能是避免了过高的压力。灌注压力。在检查肾盂时，使用安全导丝作为指导以帮助确定方向。每个花萼中输尿管镜的快速透视图像将有助于验证完整的检查，并有助于重新进入特定的肾盏。 在较长的情况下，输尿管通路鞘管腔的润滑涂层可能会磨损。为了尽量减少这种情况，每次在重新插入之前取出内窥镜时都添加一点润滑剂，这将有助于保持输尿管镜轻松通过鞘管腔。
对于碎石，激光可设置为 5 至 10 Hz 频率的初始设置，功率为 5 至 9 瓦。对于输尿管结石和结石汽化，建议使用较高频率的较低功率设置，例如 0.2 的功率水平，频率为 25 至 50 Hz。一些激光器能够使用双重设置，因此外科医生可以快速从一种功率设置切换到另一种。当然，个别激光器需要不同的设置，但原理是一样的：较高的功率和较慢的频率往往会促进结石碎裂，而较低的功率和较高频率的设置会优化蒸发并尽量减少结石迁移。
与碎石不同，激光汽化最好在没有激光纤维与目标直接接触的情况下完成。只需要用激光光纤靠近结石将其汽化即可。激光汽化的主要问题是它需要更多时间，并且可能会限制可用于化学分析的结石。在某些情况下，核心会出现更硬、更耐腐蚀的中心结石，最好通过碎裂和取石篮提取而不是汽化来处理。
也可以使用汽化和碎裂技术的组合。 一旦结石被可视化，外科医生就可以开始将其分割成可装篮大小的碎片。然后可以用取石篮捕获这些碎片，并通过输尿管进入鞘与输尿管镜一起取出。如果结石碎片太大而无法进入通路鞘，可以通过将其推回扩张的近端输尿管或肾盂，将其重新定位在篮子内；然后小心地慢慢打开和关闭取石篮，让结石重新定向到更有利的纵向位置。也可以重复对石头进行激光照射，直到它小到可以穿过进入鞘。
如果结石已接合但太大而无法提取，则可以对已经在取石篮中的结石进行激光处理。打开取石篮，用小激光纤维分解或蒸发石头，直到它小到可以提取。避免对篮子的电线进行激光照射。 另一种技术是将结石尽可能多地拉入输尿管通路鞘的近端，然后将鞘、输尿管镜、取石篮和结石一起取出，同时保持对结石篮的牵引力。这允许进入鞘充当扩张器或引导器并促进结石的移除，但存在结石仍可能卡住的真正风险。因此，只有在结石的大小接近进入鞘的直径时才应该这样做。此外，在用鞘管取出结石后，必须更换输尿管通路鞘，这需要额外的时间。这是一个相对危险的操作，越靠近结石的位置就越危险。对于肾盂中较大或交界性的结石，一般不应该这样做。在这种情况下，最好对石头进行额外的激光处理。（如果此操作失败并且结石卡住，应避免过度用力拉动结石、鞘管或输尿管镜。相反，将结石从篮子中释放出来，并使用激光碎石术减小其尺寸，使其适合通过进入鞘。还有卡在石头和鞘之间的风险，这会导致撕裂、穿孔，甚至可能完全破坏输尿管。因此，不建议将此技术作为常规练习，仅由经验丰富的从业者推荐。将结石从取石篮中释放出来，然后使用激光碎石术减小其尺寸，使其能够穿过进入鞘。还有一块输尿管卡在结石和鞘之间的风险，这会导致撕裂、穿孔甚至可能完全破坏输尿管。因此，不建议将此技术作为常规练习，仅由经验丰富的从业者推荐。将结石从篮子中释放出来，然后使用激光碎石术减小其尺寸，使其能够穿过进入鞘。）还有一块输尿管卡在结石和鞘之间的风险，这会导致撕裂、穿孔甚至可能完全破坏输尿管。因此，不建议将此技术作为常规练习，仅由经验丰富的从业者推荐。
双腔导管是更换第二根导丝的理想工具（假设“安全”导丝仍在原位），可以轻松更换输尿管通路鞘。输尿管通路鞘在扩张器未就位的情况下绝不应推进，并且只能通过导丝推进。由于输尿管或肾盂穿孔的风险非常高，内扩张器不应放置或推进，除非通过导丝。所有移除的石头碎片都应送去进行化学分析。
取出所有结石后，可以将输尿管镜和输尿管通路鞘一起缓慢取出，以检查输尿管是否有任何通过的结石以及任何内膜或粘膜损伤。另一种技术包括更换导丝穿过内窥镜，然后撤回进入护套，直到末端位于内窥镜的手柄处。然后可以缓慢地取出输尿管镜以检查输尿管，同时仍将导线留在原位。如果操作员独自一人或在没有经验或不熟练的帮助下工作，这种技术会稍微容易一些并且特别有用。任何显着的输尿管黏膜或内膜损伤的发现都表明需要留下双猪尾支架，通常保留 2-4 周。结石容易取出且输尿管扩张或通路鞘放置阻力最小的病例，以及在输尿管镜检查前立即植入双猪尾支架的患者，可能不需要在手术后放置支架。 [53] 如果进行双侧手术，至少应在一侧植入支架。如果对是否留下支架有疑问，离开支架总是更安全。我们的政策是，如果使用输尿管通路鞘，除非输尿管预先放置支架，否则总是留下一个双辫子帐篷。
最后，可以将双猪尾输尿管支架放置在剩余的“安全”导丝上，并检查肾盂内和膀胱远端是否有良好的卷曲。这个决定取决于外科医生个人，但强烈建议输尿管镜检查时输尿管损伤的患者以及出血、穿孔、尿路感染或显着残留碎片风险增加的患者。 [33] 双猪尾支架置入的推荐技术在其他地方已有很好的规定，但我们将总结其中的一些建议。 [52]
建议在支架处于最佳位置之前不要移除悬挂线，因为它可以在需要更换时轻松移除并稳定放置。较硬的导丝使放置更容易，但也更有可能会引起穿孔，因此应更小心地放置它们。与仅依靠患者身高相比，使用适当标记的输尿管导管测量输尿管长度是选择双猪尾支架长度更可靠的方法。如果绕过石头，请使用较硬的支架，因为它可以更好地抵抗压缩，并且通常会对肾盂产生更紧密的卷曲。不要为任何重要的支架留下悬挂线。通过将导丝向后拉到足以使支架尖端卷曲，同时保持对悬挂线和推动器的牵引力，可以优化放置。这可以稍微移入和移出输尿管口，以使支架的尖端正确卷曲。
一旦导丝被移除并检查了泌尿生殖道的所有方面是否有任何医源性损伤，患者可以安全地拔管并转移到术后护理单元。输尿管支架可以留有或没有悬垂线。如果悬垂线留在支架上，支架可以在床边、诊所甚至患者自己在家中轻松取出。如果螺纹被移除，则需要进行柔性膀胱镜检查以使用柔性抓紧器提取支架。输尿管镜检查成功后，支架通常在术后 3 至 7 天取出。取出支架后，应在 4 至 6 周后进行随访超声或 X 射线 (KUB)，以排除任何残留碎片或无症状肾积水。
美国泌尿外科协会结石指南建议所有接受过输尿管镜结石手术的患者都应了解 24 小时尿液检测和预防性药物治疗肾结石的潜在益处和可用性。这种 24 小时尿检的解释变得更加容易，现在许多泌尿科医师、肾病科医师和初级保健医师使用已发表的指南进行常规操作。 [55]
双侧输尿管镜手术成功率高，并发症发生率略高。应考虑个别患者的情况以及必要的额外麻醉时间。 [56] [57]
一些专家建议在所有软性输尿管镜检查之前立即进行半硬性输尿管镜检查，以进行远端输尿管检查和扩张。它还有助于识别任何意外转移到远端输尿管的结石。
每次输尿管镜检查都是不同且独特的。不要假设任何输尿管镜检查都是“常规的”，因为这会导致意想不到的后果。
建议在肾盂中放置一根“安全”导丝，以防出现意外困难。小心固定，以免意外丢失、拉扯或移除。
注意助手的技能和经验。当您的助手不小心移除了您的安全绳、割断了吊坠或打开而不是关闭取石篮子，这可能会非常令人不安。在开始手术之前与您的助手一起审查程序。
更硬的导丝有助于使输尿管通路鞘的放置和双猪尾支架的推进更容易。它们也不太可能弯曲，但可能会增加穿孔的风险，因此请格外小心。
双腔导管是极其重要的配件。它可以用作输尿管扩张器、推石器、为逆行注入稀释的造影剂、放置第二根导丝或更换导丝。
如果一种导丝无法绕过狭窄、嵌石或其他阻塞物，请尝试使用不同类型的导丝。亲水线通常对此最有效。
在进行逆行肾盂造影时，如果需要，将稀释的造影剂与利多卡因凝胶或普通润滑剂混合会增加其粘度，同时保持其不透射线，并有助于使肾盂中的造影剂保持更长时间。将两者缓慢而小心地搅拌在一起，以避免气泡。
如果发现输尿管狭窄，最好将双猪尾支架放置数周，而不是使用机械或球囊输尿管扩张器。
为了尽量减少辐射暴露，建议使用静态、脉冲 X 射线照片，而不是实时、连续曝光。还建议使用“最后一个图像保持”功能。
在注入任何对比之前，请务必拍摄图像。（结石移动，它可以作为一个很好的参考。）
建议在支架到达最终位置之前，不要剪断或移除双辫形支架上的悬挂线。一旦螺纹被切断，进一步的位置调整以及更换就更加困难了。
不要浪费时间上笼非常小的石头。任何比篮子或导丝更小的东西都可能被留下。但是，如果是感染性结石，请尝试用篮子装满并移除所有可能的东西。
非常远端的结石可能不需要初始的逆行肾盂造影，因为这可能会无意中将结石推向更近端。
有时能够最终靠导管或输尿管镜的尖端轻轻地向近端轻推嵌塞结石，但必须小心操作。如果不成功，可以进行有限的激光碎石术，但仅足以放置导丝。
推进输尿管通路鞘时要特别小心，因为它很容易损坏输尿管或肾盂。除非仔细监测它的位置，否则它很容易比预期的更接近。使用透视检查以获得最佳定位，切勿在未插入扩张器且仅在导丝到位的情况下推进输尿管通路鞘。
熟悉输尿管镜上的所有控件并使用它们。当肾盏和结石通常在左侧或右侧时，大多数柔性输尿管镜会向上和向下弯曲尖端。可重复使用的内窥镜通常具有调节功能，因此轴可以向右或向左旋转 90 度，以方便检查和进入。一次性输尿管镜通常缺乏这种调整，需要根据需要更多地用手向左或向右旋转，这可能有点尴尬。
高压灌溉是您最重要和最有用的工具之一。高流速将促进可视化、输尿管镜推进和输尿管扩张，但也可能将结石推向近端。高压还会导致肾盏破裂并促进菌血症。在肾盂中，过多的流量会导致结石四处跳动并从一个花萼移动到另一个花萼。因此，在肾脏中，使用可视化所需的最小冲洗流量。您也可以短暂地使用更高的灌溉流量来摇晃石头，以便它可以被石篮捕获。
激光切割石头会产生尘埃云。为保持能见度，请以足以维持视力的最低流速使用灌注。
大多数取石篮在关闭时会缩回（靠近输尿管镜）。为避免这样的一种情况，请以与助手关闭石篮相同的速度推进石篮。这将在不缩回篮子的情况下关闭结石周围的取石篮。
输尿管镜下不管输尿管有多糟糕，只要留一个双猪尾支架并等待足够的时间，它几乎肯定会痊愈；通常4-6周。在这种情况下，建议进行后续超声检查以识别“无声”肾积水。
始终与患者讨论 24 小时尿液检测以预防结石的可用性，并将其记录在病历中。
跟踪所有双猪尾支架患者，因为泌尿科医生负责将其移除，即使患者没有返回进行术后访问。
外科医生们想起了著名的内窥镜专家 Arthur Smith 博士的名言，他说：
When the going gets tough, the tough leave a double-J stent and go home! “当情况变得艰难时，艰难的人会置双 J 支架回家！”没有什么比处理严重的、可避免的并发症更糟糕的了，例如肾盂输尿管完全撕脱。经验比较丰富的外科医生会毫不犹豫地留下双猪尾支架，并在另一天返回完成输尿管镜检查，在输尿管镜检查中遇到输尿管狭窄、可视化、感染、出血或其他重大困难。对于所有进行输尿管镜检查的人来说，这是一个很好的建议。
输尿管镜检查在过去的几十年里随着新的内窥镜和各种附件的出现而发展，以帮助提高手术的安全性。然而，并发症，无论是轻微的还是严重的，仍然存在。轻微并发症包括血尿、轻度尿路感染、双猪尾支架不适和一过性肌酐升高。更严重的并发症虽然罕见，但包括严重的尿毒症、输尿管外或黏膜下结石移位、输尿管穿孔、输尿管狭窄和输尿管撕脱。 [60] [61] [62]
输尿管镜检查一直是泌尿外科医师设备中的一种革命性工具。它是一种有效、安全、门诊、微创技术，用于诊断和治疗目的。但是，此过程需要适当的培训和护理，以防止可避免的并发症。更新、更先进的内窥镜和辅助设备的快速设计将使未来有更多机会治疗更复杂的病例。
输尿管镜检查最好由经验比较丰富的团队进行。正确的输尿管镜检查需要时间来定位患者、使用仪器和附件。放射技术人员和外科医生应就实时或静态图像的使用以及如何移动视野和使用哪些术语进行清晰的沟通。在开始程序之前，应立即与员工讨论初始策略和计划，以便所有有关人员了解正在做什么。手术助理、护理人员和外科医生之间的密切合作可确保更好的结果和更有效、更安全的输尿管镜检查。
